当前位置: 首页 > 审计论坛

撒数据网 捕“医保”鱼

发布日期:2019-05-27 09:34 访问次数: 信息来源:文登区审计局 字号:[ ]

2016年8月,根据审计署、省厅统一安排部署,A市审计局对A市医疗保险基金进行了专项审计。审计组采用多方数据筛查分析、疑点医院跟踪落实等方式,最终查实A市普金专科医院利用计算机系统漏洞,采取伪造医疗文书、进行虚假治疗等手段,串通舞弊套取、骗取医保基金100余万元,侵占医院财务资金80余万元的违法事实。

    一、审前进点 数据收集

这一年的夏天炎热难耐,火辣辣的太阳炙烤着大地,作为海滨城市的A市也难逃全球气候变暖的总基调,闷热烦躁,压得人透不上气来。

按照上级要求A市审计局由副局长丛研带队,主审林彤、组员肖战、佟瑶四人组成审计组,对A市医保基金进行审计。丛研作为一名业务局长,拥有丰富的审计经验,办事利索,善于把握审计案件的大局方向,凭借经验为审计组指明项目线索方向。林彤,资深注册会计师,在审计部门干了十余年,具有人社资金审计方面丰富的经验,她做事认真细致,走村串巷亲力亲为。肖战刚走上审计岗位,干劲十足,肯钻研,计算机操作熟练,能够快速整合数据库查询疑点。佟瑶踏实认真,做事一丝不苟,刻苦勤奋。

清晨,审计组一行来到市人力资源社会保障局召开进点座谈会,对医保基金使用与管理的基本情况进行初步了解。人社局、财政局、卫计局、民政局、残联等部门分管领导各自汇报了有关情况,同时人力资源社会保障局向审计组提供了对各医疗机构的稽查报告。

会后,丛局长语重心长地对林彤说:“这个项目虽然复杂却是有章可循,你们沉下心来,从数据分析入手,运用数据间的勾稽关系,按图索迹,啃下这块硬骨头。”

    二、数据引擎 线索初现

林彤组织审计组员召开了讨论会,现场讨论气氛热烈,大家对审计的切入点和突破口各抒己见,最终形成审计思路:以各方医保数据分析为起点,梳理查找定点医疗机构报销的可疑记录和系统漏洞,集中力量外延调查,核实取证。

面对收集到的可贵的数据,肖战没有半分懈怠,将数据整理后导入计算机,建立数据分析模型,手指在键盘上飞舞着,脸上抑制不住兴奋的表情,第一次接触如此庞大而完整的数据体系,他的内心充满了激动,在审计署中级培训班积攒的大数据分析技能终于有了用武之地。酷暑难耐,但是审计人员没有一丝一毫的倦怠和抱怨,他们一个个斗志昂扬、信心百倍,林彤根据各人的特点对审计成员进行了分工。

佟瑶从财务数据入手,将本市各家医院的各年度财务收支报表整合到数据库里,并将其与各医院医保基金年度报销总额进行结合分析,形成本市各医院年度医保基金与财务收入占比情况对比表,根据医院收支规模审计人员将本市各医院分为大中小三种类型进行分类比较,并将其中数据相差较大、波动较大的几家医院及其年度作为疑点进行重点分析。

针对疑点医院,从医院年度医保报销人员名单中剔除低保、残疾及享受优抚待遇的相关人员的影响后,再次比对医保基金占比收入情况,在总结关键数据的变动规律的过程中,发现A市普金专科医院等几个民营医院医保基金占收入比例高达70%以上,存在收入严重依赖医保基金的现象。

与此同时,肖战在审核医保系统数据时,通过将医保结算系统中的负数记录按医院及年度进行分组汇总后发现:A市普金专科医院每年负数冲销记录多达上百条。在询问医保经办人员其具体情况时,得到的答复是:“医院工作人员上传失误所致。”如果只是失误,医保结算系统中应该存在订正的结算记录,而再次筛选却查无结果。究竟这种情况只是失误还是另有他因,林彤等人陷入了深思……

审计组另辟蹊径,从众多负数冲销记录中重点选取几名病人,跟踪审查其医保报销记录,并将其所有住院结算记录按时间进行排序筛查比对。结果令审计人员眼前一亮:这些冲销记录中竟然存在同一病人同一时间在两家不同医院同时就医的现象。这一重叠住院的审查结果,让审计人员的精神为之一振,同一个病人怎么可能同时在两家医院住院,这大概就是这些冲销记录存在的直接原因吧?!而这些冲销记录的背后究竟隐藏着什么?一家不大的医院一年竟然有上百笔这样的冲销记录,如果简单的用失误怎么能解释地过去?如果是利用伪造大量医保信息套取医保基金,当被医保报销系统识别出来的时候就立即冲销,那么那些没有被冲销的数据究竟有多大?医保经办人员是否早已觉察到这一问题的存在?为什么不追根溯源?放任这种情况的原因究竟是什么?……林彤不敢想下去,她知道诺大的漏洞在前方等着他们,怎么挖掘?前路如何?这些都不得而知。俗话说的好,不入虎穴,焉得虎子,看来A市普金专科医院是不得不去一趟了。

    三、数据查证 按图索骥

第二天,审计组来到A市普金专科医院,整栋大楼外喷粉红色墙衣,温馨靓丽,楼道收拾干净整洁,刚走进医院大门,一位小姑娘便迎了出来:“您好,请问你们找谁?”说明来意,审计人员被领到了办公室。

医院里病人不多,楼道里空空荡荡的,整栋楼采用粉、白为主色调,医护人员三三俩俩的站在一起聊着天,有意无意地对审计人员瞟上一眼,给人一种慵懒与闲淡的感觉。

稍等片刻走进来一位打扮时尚的女人,身后跟着的那个姑娘介绍道:“领导,这位是我们的金院长。”金院长挨个和审计人员握手道:“各位领导好,我叫金雨佳,不知到我们医院来是想了解哪方面的业务,需要我们做些什么?”

林彤走上前,温和地说:“金院长,你好,我们是审计局的,现在正在审计医保基金项目,今天过来想了解一下咱们医院医保基金的有关情况。”

金雨佳招呼大家坐下,为每位审计人员沏好茶,林彤接着说道:“金院长,请您给我们介绍一下咱们医院医保报销及管理情况吧。另外,请给我们提供一下咱们医院的HIS业务系统数据。”

金雨佳稍待片刻,温和地说:“医院收入一般吧,我们这种小医院主要是给老百姓提供方便,本着治病救人原则,基本没什么利润。”

见金雨佳对关键问题避而不答,林彤再次提醒道:“医保报销方面咱们医院是怎么控制的?”

金雨佳轻松地说:“医保报销就是按照流程操作,患者到医院就诊时,由医生开具诊断证明后住院,病人出院时,实行即时结算,只需交个人负担部分,我们可是严格按照国家的有关规定执行的,怎么这方面有什么问题吗?”

林彤边听边会意的点头,淡淡地说:“我们只是简单的了解一下情况。”

金雨佳正了正身姿说道:“这个按社保中心的规定办理就行,上下都是一套程序。”

林彤笑笑,接着说道:“金院长,咱们医院每年的营业额多少?现在医保报销的多不多?”

金雨佳看看外面,尴尬地说:“现在是淡季,许是天气太热了,都懒得出来吧?现在大部分人都有医保,一般办理住院符合条件的都可以用医保报销。”

只是因为太热了就不看病了吗?林彤对这一点深表怀疑,而且据她所知,像这种专科医院在A市大概有十多家,密集的商业群导致各家医院竞争激烈,各医院营业额都不会很高。不过林彤并不打算道破,接着说道:“咱们这里一年的住院人员波动是不是很不稳定?大约哪个季节住院人员会多一些?一年的营业额大约会是多少?”

金雨佳略加思索回答道:“一般春秋会比较多,全年波动也不是很大,营业额正常在600万左右吧……”

按照计划,林彤打算速战速决,很快接话道:“金院长,咱们这里记账用的是什么软件,我们想看一下医院2015年的账、凭证和医院业务系统登记情况。”作为一名资深的审计人员,林彤深知与其在这里与她打太极,倒不如查看账面记录来的实在一些。

金雨佳慌忙站起来,直接拒绝道:“领导同志,我们就是一个民营企业又不是公立医院,而且我们是需要对每一位病人保密的,你们查我们的账,要是泄露了人家病人的隐私怎么办?一个民营企业的账怎么还需要你们审计的来查呢?”

林彤强调:“金院长,咱们医院是医保定点医院,我们查的就是医保基金,审计法写得很清楚,审计机关有权对涉及审计项目的单位和个人进行延伸审计调查,被审计单位和个人不得拒绝。关于保密这个问题,你大可放心,我们也有自己的规矩和纪律,所以,还请配合我们的工作。”

金雨佳不自然地动了一下身体,扶了一下眼镜,接着说:“你们……,这……,领导……,一下子需要提供这么多资料有点困难,请给我们一些时间准备准备。”

林彤说道:“可以,明天下午请您把资料送到我们审计局,今天我们先导一下财务和HIS业务系统数据。”

金雨佳冷着脸,扶着桌子生硬地说:“这个得看看财务那边现在是不是有时间!”说罢,转身走出了办公室。

漫长的等待并没有让审计人员有丝毫的退却。终于,来时的那个小姑娘过来说道:“领导,我们去财务找丁科长吧!”看我们进来,一个四十岁左右的中年女人并不热情地问道:“您好,审计的领导是吧,需要我们财务提供什么数?”

林彤说道:“你好,咱们医院财务用的是什么软件?我需要备份一下咱们的财务账套和HIS业务系统数据。”

“用的用友软件,医保报销的资料都上传到医保系统了,社保中心那里不是有吗?我不会备份,你们自己弄吧!”肖战走到电脑前,将准备好的U盘插到电脑上,熟练地操作起来。

林彤再次提醒道:“丁科长,再麻烦你看看HIS业务系统数据在哪里采集?”

丁科长见无法推脱,阴阳怪气地说道:“业务数据我这里没有,小磊你去住院部跟他们要,就说人家审计的用。”小磊快步跑出财务办公室,一会儿回来说道:“住院部没有人,HIS系统的数据要等工程师回来才能给你们导,领导说到时候资料连同财务账一起送给你们。”

“丁科长,麻烦你帮我们联系一下,看看工程师什么时候回来,我们在这里等他。”林彤说着在旁边找了个合适的位子坐了下来。

丁科长瞟了一眼林彤,拿起电话到里屋良久才出来,无奈地说道:“我刚才联系了院长,她那里有一套完整的业务系统备份数据。”

当佟瑶取数回来的时候,肖战也整理好了财务数据,一行人便起身离开了紧张而压抑的A市普金专科医院。

    四、数据突破 柳暗花明

回到办公室已是五点多,肖战并没有急着下班,他迫不及待地将电子数据导入数据库,惊奇地发现A市普金专科医院的年营业额接近900万元。

“林科长,咱们去他们医院时病人并不多啊,每年这营业额还挺高的嘛!”肖战喃喃自语道。

林彤说:“将他们家的明细账导出来,我们好好分析分析。”

林彤在翻看银行存款日记账时,注意到每月都有一二十笔金额日期相同的入账收入。虽然钱不多,但直觉告诉她这样大批量、有规律的收入背后可能隐藏着什么秘密。

两天后,A市普金专科医院终于把账表等资料送到审计局,审查资料之前,林彤提醒大家关注前期医保系统中筛选出的重叠住院病人的住院真实性以及那些收入金额相同明细账对应的业务资料,林彤深信:这两个疑点将会是本次审计项目的重要突破口。

很快佟瑶便发现金额相同的记账收入对应的都是药品销售收入。跟踪医保信息数据时,以医保卡卡号进行分类汇总后发现,虽然这些医药消费记录每笔金额都不大,或200元,或300元,但累积起来少则千把元,多则上万元,而且都是一天或者连续几天的刷卡消费记录。

随后,肖战将先前筛查的疑点人员与医院HIS系统中的住院一日清关联比对,也发现这些疑点人员大多都是在极短的时间内花费两笔金额、内容基本相同的医药费,而前一笔都是在上传医保结算系统后又被作冲销处理,这部分人大多是在多家医院都有住院记录的长期住院病人,而被冲销的凭证只是其中存在重叠住院的几个期间,大部分的医保报销凭证仍然保留。

肖战将结果告诉林彤,经过认真分析讨论,大家一致认为当务之急是验证住院真实性,有必要采取电话回访等形式向患者了解其具体的就医情况,更可以利用核对药品材料出入库数量金额等渠道,找出背后的真实原因,全力以赴追踪查实问题所在。林彤让佟瑶、肖战再仔细查看一下那些医药费涉及的供应商主要是哪几家?频繁住院病人的诊断记录是否齐全?

夏日的夜晚,没有半丝凉意,海滨城市的A点点繁星装饰着夜空,在这难耐的酷暑里,审计人员埋头案首,紧张地翻看着资料,很快肖战发现那几个疑点医保卡用户根本没有诊断记录,佟瑶也说道:“科长,你猜的一点也不错,那几笔收入都是一家叫做A亨达医药公司的供应商供的药,药品的名字都是西药类,他们医院的进货和出货为什么都不附明细表呢?进的都是啥药?”林彤会心一笑,这哪里是猜测呀,这许多年的经验时刻都在提醒自己保持职业怀疑啊!

夜已深了,林彤全无睡意,她在心里仔细地盘算着下一步的打算,天际有几点繁星闪耀,不觉已近午夜,担任每一个审计项目的主审都是一次考验,各方面的利弊权衡考量使她养成了深夜思考的习惯。

翌日清晨,林彤早早地打通了社保中心董杰的电话:“你好,董主任,请问您今天有时间吗?我们想到您那里去了解一些情况。”林彤没有打算把疑点事先向董杰透露,因为她知道:医保基金出现任何问题社保中心都难辞其咎。但是审计项目进行到现在,要想取得进一步的突破,离不开社保中心的配合与帮助。

董杰很配合地表示:“有时间,你们过来吧。”

林彤反复翻看着那几笔记账凭证,揣摩着接下来可能的几个突破口,相似的凭证,相同的供应商,延伸工作应该怎么开展?怀着问题,林彤走进了丛研局长的办公室,丛局长表示:“现在的工作我们就是要把这几个点查清楚,必要时我们直接向领导请示汇报,延伸审查这几家供应商,事实证明这种明修栈道暗度陈仓的伎俩,往往都是矫枉过正,只要抓住一个点找出漏洞,其他问题肯定便会不攻自破。”

    五、数据支撑 一锤定音

又一次来到社保中心,董杰等人热情地接待了审计人员,林彤将准备好的资料拿到董杰的面前,并跟他说:“董主任,医保报销系统中出现负数冲销记录是常有的事情吗?咱们社保中心在处理负数冲销时,系统是否能够自动识别?这方面是怎么控制的?有这方面的控制审批手续吗?”

董杰回答道:“医保报销一般不会出现负数冲销,只有在人员交接时才会偶尔出现一两次,平时这方面一般不会出错,冲销了住院费也就不能报了,我们医保办对这方面都是严格把关的,一般需要相关经办人员及其领导签字审批,同时也需要医保办的相关人员确认后医院才能操作。”

林彤接着说道:“董主任,我们在审查医保系统数据时,发现A市普金专科医院存在大量的负数冲销记录,不知道,咱们以前注意到这个情况吗?这是我们从数据库中提取的信息。”

“这个……以前没注意到啊……”董杰结结巴巴地说。

林彤没有迟疑,接着说道:“董主任,这次我们过来的主要目的是想查证一下这几个重叠住院病人的具体情况,想请社保中心的同志配合我们做一下这几个病人的电话回访。请您安排几个人和我们一起来开展这项工作吧?”

董杰意识到问题的严重性,豆粒大的汗珠从头上流下来,并迅速安排相关人员配合审计进行电话回访工作。

一个上午的时间须臾即逝,审计人员紧张的做着电话回访记录,结果不出意料的一致。这些病人确实是长期住院的病人,但其频率远没有我们从医保报销系统中查到的就医记录那么频繁,而且他们大部分都会选择A市中心医院等几个大型的公立医院就医,都表示没去过A市普金专科医院。那么,这些人的住院记录到底是从哪里来的呢?这些医保信息又是怎么被这些人获取并利用的呢?谁会想到“健全”的医保体系下有人竟敢浑水摸鱼,谋取私利呢?

董杰带着医保部小李,林彤带着肖战和佟瑶,一行五人再次出发去往A市普金专科医院,路上大家都保持着沉默,一种发自内心的沉痛让每个人的心都沉甸甸的。

来到A市普金专科医院,林彤、董杰、小李与金雨佳进行正面沟通,肖战、佟瑶先去监盘库存现金,再向住院部主任侧面了解医院的业务处理情况。

林彤把本次审计中发现的问题疑点向金雨佳作了说明,并要求金雨佳对上述问题给予合理的解释。

金雨佳看完资料,紧张地握紧拳头,茫然不知所措。这时,佟瑶拿着现金盘点表和丁静一起走了进来,佟瑶为难地说:“科长,我盘点现金的时候发现他们医院的现金对不起来,长款两千多元。”

金雨佳看到丁静走进来,连忙说道:“丁静,你快给审计的领导解释解释这几个问题吧!”

丁静走上前,看了一眼递过来的资料,慢慢说道:“这几个病人的情况我多少了解一些,他们大都在我们这里办过住院,没有其他的费用,只是过来简单的调养一下身体,费用相对单一一些,不过我们都是按时结算的,这在我们的记账凭证上都记录的很清楚。”

“丁科长,您说的可是这几个记账凭证?我们审计人员顺便把供应商的资料也整理了一遍,非常巧的是:这几笔记账凭证所涉及的药品名无一例外的都是西药类,并没有具体用药明细,而供应商资料都是一家叫做A市亨达医药公司的,这不会是巧合吧?如果是巧合,这个数目可不小啊!”林彤紧盯着丁静的眼睛,她慌乱地看着那几本凭证说道:“对啊,可能只是巧合,怎么会都是一家供应商呢?我都没注意到这一点。”

林彤仔细地比对着现金盘点表,整理着审计思路,接着严肃地说道:“金院长,是这样的,如果您提供不了更有说服力的理由,我们就需要采取其他审计手段来进一步查证这些业务的真实情况。其实,您大可以把您所了解的情况跟我们讲讲,这个项目进行到这里,什么情况我们心里都有数,真相不过就是时间的问题,我觉得您没有必要再对我们遮遮掩掩的了,您说呢?”

金雨佳呆若木鸡地站在那里,良久终于下定决心,说道:“我们这种情况相信各家医院多少都有点,这也是为大家谋个方便,这几笔业务其实就是帮人刷医保卡,然后把现金给他们,我们收点“手续费”,这些钱在财务那里都有账,我们没动过,应该就是你们盘点现金多出来的那一些吧。”

“金院长,相信您也深知医保基金的重要意义及国家对这方面的监管制度,这种行为就是盗刷医保卡套取医保基金,作为医保定点医院,这是严重违规的!”林彤语重心长地说道。“这是调查笔录,没有问题在上面签个字,另外,请把那个账本拿给我们看一下。”说着,林彤将佟瑶整理好的调查笔录递到金雨佳面前,并取得了签名。

“金院长,我这里还有几个人的资料是这样的,这些人在咱们医院都有医保报销冲销记录,而非常巧合的是这些冲销记录对应的住院期间大都与其他医院的报销记录相冲突。我们前期和社保中心的人对这部分病人做了电话回访,发现他们其实并没有在咱们医院住过院。”林彤说着将重叠住院病人的资料以及电话回访记录交到金雨佳手里。

“另外,很巧合的是这几个病人所使用的药品也是A市亨达医药公司供应的,我想先听听你们的解释。”林彤接着说道。

说毕,大家一起望向金雨佳等人,面对这突如其来的压力,他们都愣在那里半天没有言语。在审计人员的再三追问下,金雨佳终于开口:“领导同志,是这样的,尽管现在医疗体系已经很健全了,但是仍然存在一部分人长期忍受着慢性疾病的折磨,我们医院为了满足一些病人的需求,会给他们办理住院,你也知道这样多多少少能给他们减轻一些医药费的负担。这在各大医院也都是公开的秘密了吧?”

“金院长,根据我们掌握的医保政策,慢性病患者每年可自行申请门诊慢病医保,定点拿药后直接在医保报销,不需要办理住院,你这说法根本就是掩耳盗铃嘛!”林彤望向金雨佳:“而且咱们说的是两个性质不同的问题,挂床报销医药费是一个问题,虚构病人、编制虚假病历、进行虚假治疗又是另一个问题,现在的情况是这几个病人都说自己没有在咱们医院住过院,这些电话回访资料您可以仔细看一下!”

金雨佳把头深深埋在两个胳膊中间,颤抖地哭诉道:“相信你们也都看见了,咱们医院的效益并不好,你看我们还有这么多人要养活,医院前期建设也欠了不少钱,我们又不像公立医院,有大批的财政资金做后盾,这也是没办法的事情啊!”

另一边,也许是以前从没见过这种场面,没问几句,刘涛便紧张地低声说道:“领导好,具体情况是这样的,我们医院的情况您也看见了,说实话每年的效益都不好,但是咱们小医院也得活下去啊,院长给我们每个人都定了任务,为了完成任务,我们不得已只能找些认识的人到咱们医院来住院,实在不行就从以前的住院资料里整一些,这都是没办法的事啊……”

“可是那也得他们需要住院才行啊,没有病住院即便是认识的人,也都不愿意啊?!”肖战说道。

刘涛小声说道:“其实有时候不用他们本人来,只要他们的参保信息就行了,我们只要定期在医保系统中给他们做一下住院记录,然后给他们一些辛苦钱,他们多少也能赚点……”肖战一边做着记录,一边在心里暗暗惊叹。

刘涛擦了一下额头岑出的汗,茫然地看向肖战,肖战将做好的取证材料递到刘涛面前:“刘主任,您看一下,我这样写对不对?如果没有问题的话,您在这里签一下字吧!”

走出A市普金专科医院的大门,审计人员长吁了一口气,长期压在心头的大石头终于能放下了,真相终于大白于天下了,这些人利用医保漏洞,以伪造住院病历,虚构住院档案等方式,骗取医保基金的问题线索终于浮出水面。

第二天清晨,林彤拿着从丁静那里新得的小账本,通过医保套现手续费资料,汇总医院套现的资金规模和详细情况,突然,药品盘点表和前期整理的关于A市亨达医药公司的资料映入眼帘,它们都在提醒着林彤还有一个重要的线索被忽略了。这么多造假渠道套现,涉及这么多业务的医药采购,而这些业务牵涉的供应商又都是A市亨达医药公司。既然业务是伪造的,资金流是假的,那么药品采购业务呢?这么多药哪去了?这么“诡异”的资金漏洞,大批的“问题”医药采购业务怎么会涉及的只是一家医药公司?有没有可能这些医药采购业务其实也是伪造的?

最终审计人员在局领导及人社部门领导的支持下,对A市亨达医药公司进行了延伸审查,审计人员发现,在A市亨达医药公司的财务收支以及仓库出入库资料中,根本没有任何关于上述医药购销信息,仓库的出入库记录也查找不到上述药品出入库记录。

在审计人员的追查下,最终查实普金医院编制虚假的药品购销业务,用于虚假住院病人的治疗,并将子乌虚有的欠款汇入金雨佳姐姐的账户,套取资金由医院高层私分。“为医院创收的同时又填满了自己的腰包,真是‘名利双收’啊!”林彤感叹道。

至此A市普金专科医院利用医保漏洞骗取医保基金,伪造购销记录侵占医院资金,为医院“创收”、为自己谋利的审计案件就此告破,接近两个月的审计项目终于结束。

    六、追责定责 资金回笼

A市审计局将问题线索移送至市纪委。通过立案调查,查证A市普金专科医院以合法医院为掩护,通过虚构病人、编制虚假病历、进行虚假治疗、变造医药买卖记录等方式,骗取国家医保基金的问题。金雨佳、丁静、刘涛被开除党籍,移送司法机关,由检察院向法院提起公诉,追回违法套取医保基金100万元,侵占医院财务资金80多万元。市纪委监委对医保审批、核算、发放等环节存在的失职渎职行为进行调查,依法认定相关职能部门对医院报销审批存在监管不力的问题,董杰被调离当前职务。(刘丽娜  邹玲玲)

Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统